今日は、ポカミス(ヒューマンエラー)を減らしていく上で筆者の過去の経験から、記事を書いていきたいと思います。
まずヒューマンエラーが発生した時にやってはいけない事は、責任追及型の対応です。
筆者がまだ、経験が浅かった頃の失敗談です。
真因を導き出さずに、原因は確認不足➡️注意➡️次は気をつける様に指導➡️作業基準書に確認内容追加➡️記録にチェック項目追加➡️改定内容を教育して終了。
今思えば、間違いなく再発しますね。
そして案の定、再発しました。
何故かというと、原因は本人の確認不足だけではなく、複雑な作業手順、表示が解りづらい、教育側の知識不足、無理な作業スピード、複数人により作業、引き継ぎ不備等様々な要因が重なって起こるべきして起こったからです。
日々、トラブルにならないのが奇跡でした。
そこで、なぜなぜ分析を関係者全員で行い、4Mの視点で原因を洗い出しました。
チェックリストを増やすのは効果的ではなかったのです。
チェックリストは非定常作業には有効ですが、ルーティンの作業に無理に適用すると、ボリュームばかりが増え、次第に先にチェックしたりと意味をなさなくなる可能性があります。
原理で理解していないと、操作が覚えた順番通りになるのでいつかはミスが発生します。
その為には、教え手が原理を理解し個々に合わせたやり方で教育をする必要があります。 そして、ハード面で対策をしても発生してしまうケースもあります。
ソフト面(担当者の焦り等)です。
作業に不慣れで間に合わないので確認が疎かになった、省略した等です。 人がやる以上は必ず起こる物です。
そこで、筆者が１番大切だと思った事を書きます。
それは、「日々の声かけ」です。
上司から言ってあげるのです。
「大丈夫、焦らなくていいんだよ」と。
シンプルですが、上司が伝える事で現場は想像以上に、安心します。
そして、予想以上に効果がありました。
本人も何故そうなったのか悩んでいますので、一方的に、怒るのは逆効果です。
ミスをした本人は落ち込んで冷静に物事が考えられません。
そこを救えるのは上司や同僚です。
責任追及型では無く、原因追及型で対応をしていきましょう。
今日の一言 「日々の声かけで部下が安心する環境を創りましょう。上司の大切な責務です。」